※2ヶ月以上加入が必須となります。クレジット・デビットカード決済いただけます。

    フリガナ

    ※必須

    氏名

    ※必須

    性別

    ※必須

    男性女性

    生年月日

    ※必須


    郵便番号

    ※必須

    ご住所

    ※必須

    丁目・地番・建物等

    ※必須

    メールアドレス

    ※必須

    携帯電話

    ※必須

    労災事故等の緊急連絡先電話番号

    配偶者・家族・知人等の氏名

    該当する建設業の工事種別にチェックしてください※必須

    建築一式看板広告大工左官
    とび・土工・コンクリート屋根電気
    タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鉄筋舗装しゅんせつ
    板金ガラス塗装防水内装機械工具熱絶縁
    電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設土木工事業その他

    具体的な業務内容・作業内容を書いてください※必須

    加入希望年月日

    ※必須



    事前健康診断が必要となる特定業種
    該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください(いずれか必須)
    ※従業期間超過の方は、加入時に健康診断(無料)の受診が義務付けられています。

    粉じん(アスベスト含む)作業を行なう業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間


    日 から


    通算 
    ※通算1年以上は健康診断が必要です。

    振動工具使用の業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間


    日 から


    通算 
    ※通算1年以上は健康診断が必要です。

    鉛または化合物を使用する業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間


    日 から


    通算 
    ※通算1年以上は健康診断が必要です。

    有機溶剤業務

    業務歴あり

    「あり」の場合の期間


    日 から


    通算 
    ※通算1年以上は健康診断が必要です。

    該当なし

    上記4業務の経験はありません

    お支払い方法の選択

    ※必須

    毎月払い方式(給付基礎日額3,500円) 以下を読んで同意のチェックを入れてください。

    ※貴会の会則に同意し、以上の通り貴会及び第二種特別加入を申し込みします。※クレジットカードによる決済が出来なかったときは、貴会に入会できないことを確認しました。また、毎月納付する保険料等を貴会の指定する期日にカード決済ができなかったときは、直ちに「年払い」に移行し、催促期日までに「年払いの」残期間金額を支払うことを誓約します。催促期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ不利益を被っても一切異議を申し立てません。

    上記内容に同意しました

    個人情報についての確認事項
    1.当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
    2.当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。

    ご紹介者さま

    その他、なにかございましたらご記入ください。

    お電話での一人親方労災保険のお申込み

    パソコンが使えない、スマホや携帯からできない、FAXがない等の親方様は、電話で対応することも可能です。
    中部労災一人親方部会へのお電話での申込手順は、以下の通りとなります。

    お電話でのお申込み手順

    • ・まずは中部労災一人親方部会までお電話ください。
    • ・パソコンからできない、スマホが使えない、ファックスを持っていないなど、電話で申し込む理由を最初にお知らせください。
    • ・名前・住所・電話番号・生年月日・現状のお仕事・健康状態を確認させていただきます。現金一括(年払い)、カード(月払い)払いかを選択します。
    • ・現金一括(年払い)、カード(月払い)払いかを選択します。
    • ・加入したい月を告知してください。こちらから保険料を提示します。
    • ・本人確認用の書類「運転免許証・健康保険証・パスポート」のいずれかをコピーして「近くのコンビニや友人」からファックスか郵送をしてください。
    • ・届き次第、中部労災事務センターより担当者直通で連絡が入ります。必ず出てください。
    • ・本人確認が取れ次第、保険料の振込先をご連絡いたします。
    • ・振込が確認でき次第、労災加入の手続きに入ります。

    なお、カード支払いご希望の方はご相談ください。
    入会につきましては「本人確認」「保険料入金」「申込書」が必要です。
    お仕事内容によっては「健康診断書」が必要になります。ご協力お願いいたします。

    FAXでのお申し込み

    FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。
    WEBからフォームに入力してのお申込み方法をご希望のお客さまは、本ページではなく上記お申込みフォームをご利用ください。

    お申込書をダウンロードいただく前に

    このページからダウンロードできるお申込書(PDFファイル)を表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、右のボタンをクリックして、事前にソフトウェアをダウンロードしてください。

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    お電話にてお申込書をご請求ください。

    048-812-8472

    (電話受付は平日 午前9時〜12時 午後13時〜18時)

    「年払い」お申込書のダウンロード

    年払いでのお申込みをご希望の方は、下記ボタンより年払い用のお申込書をダウンロードしてください。

    FAX用紙ダウンロード